TUMOR DE HIPÓFISE: Microcirurgia Transesfenoidal X Radioterapia

23/12/2010 02:56
Nos pacientes com adenomas secretores de prolactina (prolactinomas), o tratamento é inicialmente clínico, com boa resposta em mais de 80% dos casos. Os medicamentos utilizados são a bromocriptina, o lisuride e a cabergolina, em doses progressivas até a obtenção da normalização da prolactina e redução do volume do adenoma hipofisário.
Em situações nas quais não se alcançam esses objetivos, pode ser indicada a cirurgia transesfenoidal para ressecção do adenoma. Essa cirurgia é uma microcirurgia realizada através da região nasal, utilizando microscópio e abordando a região da hipófise por sua parte inferior.
Em pacientes portadores de adenomas secretores de GH (acromegalia) e ACTH (doença de Cushing) deve-se estabelecer um diagnóstico hormonal específico e, se comprovada cada uma das doenças, o paciente deve ser inicialmente submetido a cirurgia transesfenoidal para ressecção do adenoma.
Em pacientes com tumores não-secretores, deve ser avaliado detalhadamente o hipopituitarismo associado, e uma vez corrigidas as alterações hormonais de maior risco (deficiência de cortisol e de hormônios da tireóide), o paciente deve ser submetido a cirurgia transesfenoidal para ressecção do adenoma.
Mais raramente, em tumores muito volumosos, pode estar indicada a cirurgia por via transcraniana, ou seja, realizando uma abordagem da hipófise por sua porção lateral ou superior, o que envolve cortes cirúrgicos na calota craniana.
Podemos chegar à sela turca, onde está a hipófise, utilizando dois caminhos possíveis – através do nariz ou abrindo o crânio.
O primeiro caminho, ou abordagem cirúrgica, chama-se via transesfenoidal e pode realizar-se através de uma incisão na gengiva por baixo do lábio superior ( sublabial) ou de uma incisão no septo nasal ( endonasal ). De seguida forma-se um trajeto separando a mucosa  do septo nasal até chegar à sela turca cujo osso se abre com uma pequena broca, encontrando-se então o tumor que se remove.
No pós-operatório colocam-se tubos com esponja especial para evitar hemorragias nasais, o que pode condicionar um ligeiro desconforto pois obriga a respirar pela boca.
Embora seja uma cirurgia em não há manipulação do cérebro podem existir algumas complicações.
É frequente haver sinusite pós-operatória que pode persistir por um tempo longo. 
Quando os tumores são grandes a membrana – diafragma selar - que separa a hipófise do cérebro pode ser aberta e ocasionar saída de líquido – o líquido cefalorraquidiano ou líquor, que envolve todo o cérebro. Esta complicação chama-se fístula de líquor. Para a corrigir pode ser necessário fazer uma tampão com gordura e músculo que se tiram da parede abdominal. Por vezes utiliza-se um dreno lombar para diminuir o volume do líquor e facilitar o encerramento da fístula. 
As outras complicações mais frequentes são a diabetes insípida e a insuficiência da produção das hormônios da hipófise ( ou hipopituitarismo ) que ocorrem em cerca de 20% das cirurgias.
A diabetes insípida ( que não tem nada a ver com excesso de açúcar no sangue ) ocorre quando há lesão da haste hipofisária e o organismo não consegue controlar o volume de urina. O doente urina muito e com muita frequência, necessitando de se levantar várias vezes durante a noite e tem muita sede. Quando isto acontece tem de ser administrado um medicamento, vasopressina, sob forma de um spray nasal.
A insuficiência hipofisária acontece quando o tumor envolve toda a hipófise que é removida conjuntamente com o tumor. Neste caso o doente tem de tomar hormônios de substituição durante o resto da vida.
Raramente ( entre 1 e 3% dos casos ) podem ocorrer complicações mais graves como meningite, lesão cerebral, lesão dos nervos ópticos ou das artérias carótidas.
Quando os tumores são muito grandes não é possível removê-los através da via transesfenoidal, sendo necessário proceder a uma abertura do crânio – craniotomia. Faz-se uma incisão no couro cabeludo, remove-se parte do crânio ( que é recolocada no fim da cirurgia ) e, afastando o cérebro, remove-se o tumor separando-o das artérias, veias e nervos adjacentes.
Esta abordagem cirúrgica permite ver melhor todo o tumor mas acarreta mais riscos pela necessidade de maior manipulação do tecido cerebral, podendo haver mais frequentemente lesões neurológicas – alterações da visão ou dos movimentos dos olhos e hemiparesia ( falta de força de um dos lados do corpo ).
Podem ocorrer também outras complicações como a diabetes insípida, a insuficiência hipofisária e a meningite.
Em alguns casos pode ser necessário utilizar as duas vias de abordagem para conseguir efetuar a remoção completa do tumor.
Há tumores que aderem a, ou invadem, estruturas muito importantes das quais não se conseguem separar. Nesses casos é preferível não remover o tumor todo para evitar lesões graves ou mesmo risco de vida.
Pode fazer-se tratamento complementar com radioterapia.
O fato de podermos utilizar a radioterapia não significa que o tumor tenha qualquer característica de tumor maligno. Utiliza-se a radioterapia para evitar que o resto do tumor que não foi removido cirurgicamente volte a crescer.
A radiação é aplicada apenas na zona onde está o tumor e não produz queda de cabelo. São feitas cerca de 25 sessões ao longo de cinco semanas.