NEURALGIA DO TRIGÊMEO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

08/08/2012 02:15

CONCEITO:

A neuralgia do trigêmeo é uma dor neuropática facial e é descrita e definida como episódios recorrentes de dor na distribuição de um ou mais ramos do nervo trigêmeo. Também denominada de “tic douloureux”, a dor é súbita, aguda, de breve duração, paroxística, de forte intensidade, lancinante ou em “choque elétrico”, geralmente unilateral, afetando um ou mais ramos do nervo trigêmeo, e tem um efeito profundo na qualidade de vida do paciente.

ETIOLOGIA E PATOGENIA:

A neuralgia do trigêmeo se divide academicamente em essencial e secundária.

A etiologia da neuralgia essencial do trigêmeo é confusa, no entanto acredita-se que seja multicausal, sendo consenso que a principal, mas não única, seja o contato neurovascular. O contato crônico de uma artéria sobre o nervo trigêmeo causa uma lesão no local do contato, provocando desmielinização local, e consequentemente hiperexcitabilidade das fibras nociceptivas levando à dor(ocorre despolarização e impulsos neurais anormais).

Portanto a principal hipótese etiológica é a compressão vascular sobre a raiz sensitiva na parte proximal (zona de entrada). Há uma proximidade relativa da parte sensitiva do nervo trigêmeo com a artéria cerebelar superior (alças vasculares da artéria cerebelar superior e artéria basilar ectásica, que influencia diretamente na raiz do nervo trigêmeo perto da raiz dorsal).

Na neuralgia do trigêmeo idiopática (essencial) não há déficit neurológico clinicamente evidente.

Na neuralgia do trigêmeo atípica, o paciente pode ter dor persistente entre os paroxismos de dor.

A causa é geralmente idiopática, mas também pode ser causada por doença estrutural. As causas secundárias podem incluir esclerose múltipla; infiltração da raiz do nervo trigêmeo por neoplasia ou amiloidose; herpes zoster envolvendo o ramo óptico do nervo trigêmeo; anormalidades de base de crânio e tumor.

A causa de neuralgia secundária normalmente é evidente, pois além da neuralgia facial o paciente apresenta algum déficit neurológico. Geralmente é causada por tumores do ângulo cerebelo-pontino.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA NEURALGIA DO TRIGÊMEO IDIOPÁTICA:

Ao fazermos o diagnóstico diferencial, devemos excluir: neuralgia facial; neuralgia pós-herpética (herpes zoster comprometendo o ramo óptico do nervo trigêmeo); dor facial secundária a processos expansivos intracranianos; dor facial consequente a processos neoplásicos da face; dor facial associada à artropatia temporomandibular; Síndrome estilóide-estilomastóidea; neuralgia do nervo intermediário; neuralgia dos nervos glossofaríngeo e vago; distrofia simpático-reflexa da face; dor consequente a afecções odontológicas; dor causado por processos inflamatórios da face; síndrome dolorosa miofacial da musculatura mastigatória; síndrome paratrigeminal de RAEDER; dor facial consequente à siringomielia; processos inflamatórios das meninges da base do crânio; doença de Paget; acromegalia; arterite temporal; hemicrania paroxística crônica; infiltração da raiz do nervo trigêmeo por neoplasia ou amiloidose; síndrome SUNCT (crises de cefaleia neuralgiforme geralmente de curta duração e unilaterais na área ocular com lacrimejamento).

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico é essencialmente clínico, no entanto, se houver déficit neurológico associado à neuralgia do trigêmeo, estudos de imagem devem ser solicitados.

A dor pode ser deflagrada por estímulos mecânicos no território de distribuição do nervo trigêmeo na face (trigger points) como: lavar o rosto, fazer a barba, falar, mastigar, escovar os dentes, exposição a temperaturas frias ou quentes (tomar banho, ingerir bebidas geladas e quentes) e exposição ao vento. Isto se chama alodínea, que é a sensação de dor como resposta a estímulos que em princípio não deveriam gerá-la.

DISTRIBUIÇÃO DA DOR EM RAMOS DO NERVO TRIGÊMEO:

V1 em 4%; V2 em 17%; V3 em 15%; V2 + V3 em 32%; V1 + V2 em 14%; V1 + V2 + V3 em 17%

É mais comum em mulheres do que em homens (1,74:1) e em indivíduos com mais de cinquenta anos de idade.

Os ataques de dor podem ocorrer até centenas de vezes ao dia e a maioria das crises álgicas é de curta duração (segundos a minutos). Breves ataques podem ocorrer em sequência com sensação de dor prolongada. Os ataques também podem retroceder com períodos de semanas a meses sem dor. A dor geralmente não ocorre durante o sono.

O exame neurológico costuma ser normal em pacientes com neuralgia do trigêmeo idiopática, incluindo o teste de outros nervos cranianos. Déficits sensoriais ou comprometimento bilateral do nervo trigêmeo podem indicar lesão estrutural subjacente. Deve-se verificar se há outras lesões no sistema nervoso central que possam sugerir esclerose múltipla.

Exames de neuroimagem, como a Ressonância Magnética (MRI) e a Tomografia Computadorizada (CT scan), devem sempre ser solicitados de rotina para se descartar lesões estruturais, sendo útil para a determinação de causas secundárias da neuralgia do trigêmeo.

TRATAMENTO CLÍNICO:

A terapia medicamentosa é considerada o tratamento de primeira linha para a neuralgia do trigêmeo. O tratamento cirúrgico somente deve ser considerado, quando o paciente não responde ou venha a tornar-se refratário à medicação sistêmica. Há um arsenal de medicamentos, principalmente os anticonvulsivantes para o tratamento e controle das crises dolorosas, sendo em monoterapia ou em politerapia. Alguns já são consagrados e com boa eficácia; outros em testes e também os de uso “off-label”. Na avaliação risco-benefício do tratamento medicamentoso comparado ao cirúrgico, os resultados geralmente estão a favor do primeiro.

A dor é uma experiência pessoal, o que torna difícil defini-la e mensurá-la. Não há uma forma objetiva de medir a dor, isto é, uma forma de medi-la diretamente. Sendo assim, um parâmetro essencial é o grau de alívio associado à determinada droga.

CIRURGIA E PROCEDIMENTOS:

Quando a dor não é bem controlada com os medicamentos ou quando o paciente não tolera mais o tratamento clínico, existem opções cirúrgicas com alto índice de sucesso. Portanto, na vigência da falência do tratamento clínico ou em crises álgicas intensas, devemos questionar a indicação do tratamento cirúrgico.

A cirurgia precoce pode ser considerada para pacientes com neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento farmacológico.

Nesta modalidade, encontra-se uma gama considerável de procedimentos, variando desde procedimentos percutâneos no gânglio de Gasser, Gamma Knife e descompressão microvascular.

O tratamento cirúrgico costuma ser reservado para os pacientes que não encontram alívio com medicamentos, que não o toleram, ou cuja resposta às drogas é pouco duradoura.

Na abordagem cirúrgica, os métodos mais empregados são: rizotomia percutânea trigeminal por radiofrequência, rizólise percutânea por glicerol, microcompressão percutânea por balão e a descompressão microvascular. A descompressão microvascular é a única que trata a etiologia da doença, enquanto a radiofrequência, a compressão com balão e a rizólise com glicerol tratam os sintomas. Mais recentemente, nova modalidade de tratamento da neuralgia do trigêmeo por meio de radiocirurgia, tendo como alvo o gânglio de Gasser. Entretanto, a eficácia e as limitações deste procedimento ainda não foram estabelecidas.

As informações disponíveis indicam que a única cirurgia que trata a causa da neuralgia do trigêmeo é a descompressão microvascular (cirurgia aberta). Embora mais invasiva, é considerada o padrão ouro tanto pela sua resolubilidade quanto pela menor probabilidade de efeitos colaterais, que incluem parestesia (sensação de formigamento) de face e anestesia dolorosa. Os procedimentos percutâneos – rizotomia com glicerol, cirurgia por radiofrequência seriam uma opção em pacientes idosos com neuralgia do trigêmeo, que não respondem a tratamento medicamentoso por pelo menos seis meses e que não podem ser submetidos a cirurgia aberta (contra-indicação, por comorbidades, para anestesia). Embora possa haver recidiva da dor com esses procedimentos, eles podem ser repetidos.

Se o tratamento clínico não for bem sucedido, os procedimentos cirúrgicos devem ser considerados. Estes incluem a descompressão microvascular do nervo/vaso de contato ou destruição do gânglio de Gasser. A descompressão microvascular proporciona o mais permanente alívio da dor, com 90% de pacientes que relataram alívio da dor inicial e mais de 80% permanecem livres de dor após 1 ano, 75% após 3 anos, e 73% após 5 anos. Este é, no entanto, um procedimento cirúrgico que envolve craniotomia para atingir o nervo trigêmeo na fossa posterior. A taxa média de mortalidade varia de 0,2% para 0,5%, e até 4% dos pacientes sofrem de problemas graves, como fístula liquórica, infartos, ou hematomas. As complicações mais comuns de longo prazo incluem meningite asséptica (11%), perda sensitiva (7%) e perda auditiva (10%).

Técnicas percutâneas para abordagem do gânglio de Gasser são intervenções destrutivas que incluem termocoagulação por radiofreqüência, compressão por balão, e rizólise percutânea por glicerol. Noventa por cento dos pacientes relatam alívio da dor após estes procedimentos. Um ano após a termocoagulação por radiofreqüência, 68-85% dos pacientes ainda permanecem sem dor, mas depois de 3 anos o percentual cai para 54-64%, e depois de 5 anos, apenas 50% dos pacientes ainda estão sem dor. Os efeitos colaterais mais comuns são perda sensitiva (50%), disestesia (6%), anestesia dolorosa (4%), e risco de ceratite (4%). Terapias no gânglio de Gasser requerem anestésicos de curta duração e são procedimentos minimamente invasivos com taxa de mortalidade extremamente baixa.

Na cirurgia por Gamma Knife, um feixe de radiação focalizado visa a raiz do trigêmeo na fossa posterior. Um ano após a cirurgia por Gamma Knife, 69% dos pacientes permanecem sem dor e sem medicação adicional. Após 3 anos, 52% ainda estavam sem dor. O alívio da dor pode ocorrer após um mês da cirurgia. Os efeitos colaterais incluem complicações sensitivas em 6% que podem se desenvolver em um período de até 6 meses, dormência facial em 9-37%, que melhorou ao longo do tempo, e parestesias em 6-13%. A qualidade de vida melhora em 88%. A principal desvantagem da cirurgia com Gamma Knife é o custo, que limita o seu uso e a torna uma última opção para pacientes que não podem se submeter à cirurgia aberta ou que têm problemas de coagulação do sangue.

A neuralgia do trigêmeo infelizmente não tem um tratamento definitivo, que resolva o problema para sempre. É preciso um acompanhamento por vários anos e por vezes é necessário repetir o procedimento e trocar as medicações em uso.