ELA - ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

21/12/2010 02:53

A esclerose lateral amiotrófica (ELA), também designada por doença de Lou Gehrig e doença de Charcot, é uma doença neurodegenerativa progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores, as células do sistema nervoso central que controlam os movimentos voluntários dos músculos, e com a sensibilidade preservada.

É a forma mais comum das doenças do neurônio motor e o termo esclerose lateral refere-se ao "endurecimento" do corno anterior na substância cinzenta da medula espinhal e do fascículo piramidal no funículo lateral da substância branca da medula, no qual se localizam fibras nervosas oriundas de neurônios motores superiores, formando o trato cortico-espinhal lateral.

Os músculos necessitam de uma inervação patente para que mantenham sua funcionabilidade e trofismo, assim, com a degeneração progressiva dos neurônios motores (tanto superiores, corticais, quanto inferiores, do tronco cerebral e medula), ocorrerá atrofia por desnervação, observada, na clínica, como perda de massa muscular, com dificuldades progressivas de executar movimentos e perda de força muscular.

Quase 10% dos casos desta doença degenerativa tem um caráter genético, mas na maioria dos casos não se conhece a sua causa.

Trata-se de uma doença que acomete o sistema nervoso, até o momento irreversível, que incapacita o portador à medida que avança. A pessoa sente dificuldades de se locomover, comer, falar; perde habilidade dos movimentos, inclusive das próprias mãos, não consegue ficar de pé por muito tempo pois a doença acaba por afetar toda a musculatura. Geralmente atinge pessoas mais idosas, mas há casos de pessoas que apresentaram a doença na faixa dos 20 anos de idade.

À medida que a doença progride, geralmente depois da perda das habilidades de locomoção, fala e deglutição, o doente acaba por falecer, se não for submetido a tratamento, de incapacidade respiratória quando os músculos associados à respiração são afetados.

É preciso que o paciente a partir de um determinado estágio da doença, seja acompanhado de perto por outra pessoa em função da incapacidade de executar as suas tarefas rotineiras. Como a doença não afeta as suas capacidades intelectuais, o paciente percebe tudo que acontece a sua volta, vivencia por isso lucidamente a doença e a sua progressão, havendo portanto dificuldades de comunicação com outras pessoas caso já exista comprometimento dos músculos da fala.

Ainda não existe tratamento eficaz ou cura. Porém, o riluzol (nome comercial: Rilutek), um medicamento de alto custo, pode retardar a evolução da doença e aumentar a sobrevida em alguns meses.

Por isso os cuidados paliativos são muito importantes para a melhoria da qualidade de vida dos doentes.

A esperança de vida varia de indivíduo para indivíduo mas em termos estatisticos, mais de 60% dos doentes só sobrevivem entre 2 a 5 anos.

Os esforços de pesquisa sobre a esclerose lateral amiotrófica aumentaram substancialmente nos últimos 5 anos. A causa e o tratamento da esclerose lateral amiotrófica têm sido as principais áreas de estudo de muitos grupos na América do Norte, Europa e em todo o mundo.

Grande parte do impulso de pesquisa decorreu da descoberta da mutação do gene SOD1 em uma pequena proporção de pacientes com esclerose lateral amiotrófica familiar.

As evidências de neurotoxicidade do glutamato na esclerose lateral amiotrófica foram a base do teste do riluzol, a primeira droga aprovada para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica.

Tanto os estudos experimentais em animais, como os estudos em pacientes com esclerose lateral amiotrófica sugerem que a excitotoxicidade por glutamato e a lesão oxidativa desempenham papéis relevantes na causa da esclerose lateral amiotrófica.

Esses dois mecanismos podem ocorrer juntos e interagir, causando um ciclo vicioso de degeneração do neurônio motor e morte.

O excesso de glutamato fora do neurônio motor (por causa da remoção deficiente) permite que um excesso de cálcio penetre na célula, o que desencadeia uma cascata dos processos prejudiciais, incluindo a lesão oxidativa.

A lesão oxidativa lesa as membranas dos neurônios e afeta as várias funções celulares, incluindo a remoção do glutamato, e resulta em mais excitotoxicidade.

Muito ainda precisa ser descoberto dos mecanismos da degeneração do neurônio motor e modos de interrompê-la. O uso de modelos animais e tecido humano continuará a ser indispensável nessas pesquisas.

O desenvolvimento de drogas não-tóxicas para bloquear a neurotoxicidade do glutamato e lesão oxidativa interromperá potencialmente o processo da doença em um estágio precoce.

O tratamento de combinação com fatores neurotróficos múltiplos possivelmente será mais eficaz que a monoterapia na prevenção da degeneração do neurônio motor.

DEFINIÇÃO

Quando há uma degeneração dos neurônios motores (inferiores da medula e do tronco encefálico e superiores que se projetam nos tratos corticoespinais), os estímulos para os músculos por eles inervados não são efetivados, levando a uma fraqueza muscular secundária.

EPIDEMIOLOGIA

É uma doença rara e, segunda a SAS/MS (Secretaria de Atenção à Saúde / Ministério da Saúde), a incidência estimada é de 1 a 2,5 indivíduos portadores para cada 100.000 habitantes/ano, com uma prevalência de 2,5 a 8,5 por 100.000 habitantes.

Pesquisas afirmam que a doença ocorre mais em homens e pessoas da raça branca, além de pessoas com mais de 50 anos.

Há um grupo que apresenta padrão familiar, de modo que 5-10% dos casos totais são familiais, sendo a maior parte das vezes com herança dominante.

Alguns grupos de risco podem ser destacados, sendo eles: pertencer ao sexo masculino, desempenhar atividade física intensa, ter sofrido algum tipo de trauma mecânico.

CLÍNICA

O primeiro sintoma é a fraqueza muscular das mãos. A fraqueza caracteriza-se por ser progressiva e começar nas extremidades. Normalmente acomete apenas um lado do corpo.

Os músculos (ou grupos musculares) que deixaram de ser inervados passam a sofrer atrofia por falta de estimulação nervosa. Além da fraqueza, outros sintomas podem ser apresentados, como: fasciculação (tremor dos músculos), reflexos exaltados, atrofia, espasticidade, diminuição da sensibilidade e cãibras.

Geralmente as manifestações de fraqueza iniciam-se nos membros superiores, eventualmente nos inferiores.

A ELA recebe denominações especiais conforme são afetados os neurônios, por exemplo:

-atrofia muscular progressiva: quando o envolvimento do neurônio motor inferior predomina;

-paralisia bulbar progressiva: quando há degeneração rápida dos núcleos motores dos nervos cranianos do tronco encefálico baixo.

A clínica mais grave é apresentada quando há paralisia bulbar progressiva, atingindo a língua e a glote. O paciente deixa de falar e deglutir, dificultando a nutrição, o paciente perde peso rapidamente.

Outras manifestações clínicas ficam na dependência de quais neurônios são acometidos e quais músculos serão atingidos pela esclerose.

PATOGÊNESE

A patogenia da ELA ainda não é compreendida, apesar de descobertas inúmeras associações genéticas. A mutação da SOD1 (como será explicada mais adiante) sugeria que a doença possui ligação com uma deficiência na eliminação de radicais livres (função dessa enzima), porém as pesquisas não conseguiram provar essa hipótese. Atualmente, a explicação mais aceita é que a proteína SOD1 assume uma conformação anormal, o que desencadeia uma reação de lesão, danificando os neurônios motores. Células não-neuronais (como células da glia) também podem apresentar a mutação e contribuir para a doença. Alguns mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento da ELA, como alterações no transporte axonal, aumento dos níveis de glutamato (que é tóxico em determinadas quantidades), anormalidades de neurofilamentos e agregação de outras proteínas do Sistema Nervoso.

MACROSCOPIA

As raízes espinhais anteriores são finas e, no cérebro, o giro precentral pode apresentar-se também atrófico (em casos graves).

MICROSCOPIA

A microscopia da medula espinhal apresenta redução do número de neurônios do corno anterior, com perda das raízes mielinizadas anteriores e gliose reativa (é o indicador histopatológico mais importante de lesão do SNC, sendo caracterizada tanto pela hipertrofia quanto pela hiperplasia das células da glia). Achados semelhantes podem ser visualizados nos núcleos dos nervos cranianos hipoglosso, ambíguo e motor do trigêmeo. Em havendo degeneração dos neurônios motores superiores, é percebida perda de volume nos cortes histológicos dos tratos corticoespinais, bem como ausência de fibras mielinizadas.

Atrofia neurogênica pode ser visualizadas em fibras musculares que são inervadas pelos neurônios motores inferiores degradados.

Os neurônios remanescentes nas regiões afetadas (de portadores de ELA) frequentemente contêm inclusões PAS-positivas (no citoplasma): são os corpúsculos de Bunina.

CITOGENÉTICA E GENÉTICA

Os casos familiais têm ¼ dos casos associados a mutação no gene que codifica a cobre-zinco superóxido dismutase (SOD1), localizado no cromossomo 21. Essa mutação confere uma rápida progressão à doença, mas não afeta comumente os neurônios superiores e é resultado da substituição de uma alanina por uma valina na posição 4. Outros “loci” foram rastreados, porém poucos foram relacionados à uma parcela tão grande como a mutação da SOD1.

PROGNÓSTICO

A doença evolui envolvendo os músculos respiratórios, o que favorece o desenvolvimento de infecções pulmonares e obriga o indivíduo a utilizar aparelhos para respiração mecânica.

Em geral, o prognóstico é de 3 a 4 anos de vida. Nos indivíduos com paralisia bulbar progressiva, que é uma forma mais agressiva, a média de sobrevida é de 1 a 2 anos.