CRANIOFARINGIOMAS NA INFÂNCIA

28/10/2012 01:53

O Craniofaringioma é histologicamente uma neoplasia benigna neuroepitelial do SNC, pouco frequente, responsável por 1% a 3% de todos os tumores intracranianos, que é predominantemente observado em crianças de 5 a 10 anos de idade. É a mais frequente neoplasia intracraniana não neuroepitelial na criança. Geralmente o tumor é restrito à região selar e ao terceiro ventrículo, mas, em decorrência da infiltração e frequente aderência ao sistema nervoso central, apresenta comportamento clínico muitas vezes desfavorável, sendo classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como grau I, caracterizado como tumor de baixo ou incerto potencial de malignização.

A etiologia do craniofaringioma ainda não foi totalmente esclarecida. 

Acredita-se que estes tumores originam-se a partir de resquícios de células escamosas embrionárias da bolsa de Rathke (um divertículo ectodérmico que origina a adenohipófise) encontradas ao longo do trajeto da adenohipófise primitiva e do ducto craniofaríngeo involuído.

Embora histologicamente benigno, estes tumores de crescimento lento frequentemente apresentam recorrência após o tratamento. Além disso, uma vez que se originam perto de estruturas críticas intracranianas (por exemplo, vias visuais, hipófise, hipotálamo), tanto o tumor quanto as complicações do tratamento podem causar morbidade significativa. Estas características levaram a várias abordagens de tratamento, e continua a divergência em relação à terapia ideal em crianças com esta doença.

Os craniofaringiomas na infância parecem surgir a partir de restos celulares da bolsa de Rathke, uma estrutura embriológica que forma o infundíbulo e o lobo anterior da glândula hipófise. Seu percurso de desenvolvimento se estende a partir do canal craniofaríngeo, formado por células que involuem ao longo do desenvolvimento embriológico.

Não surpreendentemente, estes tumores foram identificados consideravelmente nas regiões intraselar, supraselar, paraselar e localizações ectópicas. Normalmente, os tumores crescem no interior da sela túrcica ou no espaço supraselar adjacente. Os craniofaringiomas localizam-se mais frequentemente  na região supraselar com componente intraselar. Tumores restritos à região intraselar representam apenas 5% dos casos. Os sintomas são causados por efeitos de massa sobre as estruturas intracranianas adjacentes normais.

Evidências sugerem que craniofaringiomas em adultos são histologicamente e biologicamente diferentes de craniofaringiomas na infância.

Pouco se sabe sobre a base genética dos craniofaringiomas. A transformação de células normais em neoplásicas provavelmente envolve múltiplas alterações genômicas, incluindo a perda de genes supressores de tumores, a ativação de oncogenes, e alterações nos mecanismos de reparação e de metilação do DNA. Embora esses eventos começaram a ser elucidados em neoplasias neuroepiteliais como gliomas, poucos progressos foram feitos na compreensão desses eventos em craniofaringiomas. Algumas anomalias cromossômicas, incluindo deleções, translocações e números aumentados de cópia têm sido reconhecidas, mas são em grande parte inespecíficas. O significado destes resultados continua a ser determinado.

O Registro de Câncer Infantil de Piemonte, Itália, estima uma incidência de 1,4 casos por milhão de crianças por ano, conforme os relatórios de outros países ocidentais. Maiores taxas de incidência foram observadas na Ásia e na África, com 5,25 casos por milhão de crianças no Japão, em uma série.

Estudos anteriores mostraram resultados relativamente bons, com 10 anos de sobrevida global de 86-100% entre os pacientes submetidos à ressecção total. Naqueles com ressecção subtotal ou recorrência, tratados com cirurgia e radioterapia, as taxas de sobrevida global em 10 anos é de 57-86%. A mortalidade perioperatória após a intervenção cirúrgica primária foi estimada em 1,7-5,4%. No entanto, a taxa de mortalidade após a ressecção para doença recorrente pode ser tão elevada quanto 25%.

Quase todos os pacientes com craniofaringioma sofrem de morbidades crônicas. São mais comumente endocrinológicas, mas também incluem significativas morbidades neurológicas como a perda da visão, ataxia, problemas de comportamento, distúrbios cognitivos e distúrbios do sono.

O pico de incidência dos craniofaringiomas na infância ocorre em indivíduos com idade entre 5-14 anos. Craniofaringiomas neonatais são raros. Dos mais de 300 casos por ano nos Estados Unidos, cerca de um terço envolve crianças de 0-14 anos. A incidência de craniofaringiomas em adultos tem um segundo pico em indivíduos com idade 50-74 anos.

Achados histológicos:

Os craniofaringiomas podem ser histologicamente classificados em três tipos: adamantinomatoso, papilar (epitelioma escamoso papilar) e misto. O tipo adamantinomatoso é de longe o mais comum em crianças (92-96%), sendo o tipo papilar raramente relatado.

Os craniofaringiomas apresentam-se ao estudo anatomopatológico como tumores sólidos, com componente cístico variável; são neoplasias bem delimitadas, com superfície lisa, podendo estar intimamente aderidos a estruturas vasculares e ao tecido cerebral adjacente.

Macroscopicamente, esses tumores geralmente têm componentes sólidos e císticos. O líquido dentro dos cistos tem sido historicamente descrito como "o óleo do cárter" por causa de sua aparência interior frequentemente escura e oleosa. Após o exame microscópico, o fluido contém lipídios em abundância com cristais de colesterol birrefringentes. Clinicamente, o derramamento do fluido cístico no espaço subaracnóide pode causar aracnoidite química grave.

Microscopicamente, o tumor é constituído por cordões ou blocos de epitélio plano estratificado, em que as células da periferia estão dispostas em paliçada. No centro dos agrupamentos, as células tendem a um arranjo frouxo (em consequência de degeneração) e podem originar cistos, inclusive macroscópicos. Frequentemente, as células sofrem corneificação (isto é, queratinização), com perda do núcleo, ficando róseas (células - fantasma). É comum que haja calcificação nestas áreas corneificadas. Os elementos importantes para o diagnóstico do craniofaringioma são o epitélio plano estratificado com camada basal em paliçada, e as células-fantasma. O aspecto microscópico do craniofaringioma é muito semelhante ao do adamantinoma, um tumor originado no germe dentário que ocorre na mandíbula e maxila.

O exame microscópico dos componentes sólidos revela um tumor epitelial com células colunares anguladas repousando sobre uma membrana basal de colágeno. Estruturas papilares são comuns, e a calcificação é quase universal. Tumores gigantes podem induzir a uma reação intensa glial e aderir ao tecido cerebral subjacente normal.

Sintomatologia:

Craniofaringiomas produzem sintomas por compressão de estruturas adjacentes neurais. Eles podem se tornar muito grandes, obstruindo as vias do líquido cefalorraquidiano (LCR) (ou seja, no terceiro ventrículo, o forame de Monro) causando hidrocefalia e aumento da pressão intracraniana, que levam a dores de cabeça, náuseas e vômitos em jato.

A cefaleia ocorre em 60-80% das crianças com craniofaringioma e são normalmente um sintoma de aumento da pressão intracraniana ou hidrocefalia.

Vômitos em jato (frequentemente sem náuseas) acompanhado de cefaleia, como um sinal de aumento da pressão intracraniana, é apresentado em 35-70% das crianças com esses tumores.

As crianças são muitas vezes inconscientes da perda significativa da visão, no entanto, este sintoma supostamente ocorre em 20-60% dos pacientes pediátricos com craniofaringioma.

A extensão anterior do tumor ao quiasma óptico (localização pré-quiasmática) pode resultar em uma hemianopsia bitemporal clássica, hemianopsia temporal unilateral, papiledema, ou diminuição unilateral / bilateral da acuidade visual e estrabismo. Classicamente, a perda de visão é iniciada com uma perda de campo visual temporal superior. No entanto, o crescimento excêntrico destes tumores pode resultar em diferentes padrões e severidade de perda de visão, incluindo acuidade diminuída, diplopia, visão turva, e subjetivos déficits de campo visual. As crianças são muitas vezes desatentas à perda visual e um teste formal para detectar as alterações visuais pode ser necessário. Sintomas relacionados à disfunção endócrina podem estar presentes antes do tratamento. Isso resulta da compressão direta ou destruição do hipotálamo e da haste hipofisária, levando à deficiência de hormônio do crescimento (GH), do hormônio tireoestimulante (TSH), deficiência do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), deficiência de hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina), e hormônio luteinizante (LH) ou folículo-estimulante (FSH). Pode se apresentar clinicamente como significativa baixa estatura, hipotireoidismo, diabetes insípido, e outros sinais de pan-hipopituitarismo.

Síndrome Diencefálica (Síndrome de Russel): Este termo é usado para descrever crianças com redução ponderal, emaciadas e irritadiças que, ocasionalmente, apresentam movimentos oculares incomuns e involuntários (nistagmo) e até mesmo cegueira. Estes sintomas resultam da compressão extrínseca do hipotálamo. Por outro lado, danos ou invasão do hipotálamo ventromedial podem resultar em uma desregulação do balanço energético e resultar em obesidade.

A deficiência de hormônio do crescimento é o distúrbio mais comum endocrinológico causado pelos craniofaringiomas (35-95%). Uma série relatou que a falha de crescimento e baixa estatura precedeu o diagnóstico em uma média de quatro anos.

Sintomas de hipotireoidismo (presente em 21-42% dos casos): ganho de peso, letargia, fadiga, intolerância ao frio, pele seca, cabelos secos e quebradiços, dentição lenta, anorexia, macroglossia, choro fraco, voz baixa e mixedema.

A insuficiência adrenal secundária (deficiência de ACTH) é o segundo distúrbio endocrinológico mais comum causado pelos craniofaringiomas (21-62% dos casos).

A insuficiência das gonadotrofinas é o sintoma mais comum de craniofaringioma em adultos (38-82% dos casos), ou seja, sintomas de deficiência dos hormônios luteinizante e folículo-estimulante. Praticamente 100% dos adolescentes apresentam queixas de puberdade atrasada.

Alterações do estado mental ocorrem em até 25% dos adultos, mas são raros em crianças. Envolvimento do lobo temporal pode resultar em convulsões, embora isso seja raro.

Diagnósticos diferenciais: astrocitoma, ependimoma, tumores de células germinativas extragonadal e neuroblastoma.

Estudos de imagem:

Aproximadamente 85% dos craniofaringiomas têm calcificações intraselar ou supraselar em radiografias do crânio. Alargamento da sela túrcica também pode ser identificado de forma considerável.

O tamanho dos craniofaringiomas é bastante variável , de alguns poucos milímetros a mais de 5cm, sendo a maioria deles detectado à tomografia computadorizada.

A Tomografia Computadorizada (TC) é um estudo radiográfico pré-operatório necessário e fundamental porque os craniofaringiomas podem ser observados e classificados em componentes sólidos, císticos e mistos, e o componente sólido tem impregnação aumentada após a administração intravenosa do meio de contraste. Tomografia computadorizada é melhor do que a ressonância magnética para avaliar a presença de calcificação intratumoral. Edema peritumoral ou perilesional é raro. A hidrocefalia é identificada e prontamente caracterizada.

O exame de Ressonância Magnética (RM) é superior à TC na determinação da relação entre o tumor e as estruturas adjacentes normais. A ressonância magnética pode ser utilizada durante o pré-operatório com o objetivo de detalhar ainda mais a lesão e sua relação com as estruturas circunjacentes, além de permitir identificar a hipófise normal. Por meio de sequencias ponderadas de T1 e T2, podemos ainda inferir sobre a invasividade do tumor. Tumores homogêneos, sem captação de contraste, falam a favor da apresentação cística; já no caso de uma lesão heterogênea, é provável tratar-se de um tumor sólido.

Tal como acontece com a tomografia computadorizada, componentes mistos, sólidos e císticos são identificáveis, e múltiplos cistos são comuns. Craniofaringiomas geralmente são bem demarcados. Obstrução do terceiro ventrículo é comum. Frequentemente é encontrado envolvimento quiasmático. É importante a obtenção de imagem pós-operatória dentro de 48 horas após a cirurgia para distinguir melhor o tumor residual das alterações pós-cirúrgicas.

A angiografia cerebral pode ser útil no planejamento da abordagem cirúrgica, embora tenha sido amplamente substituída pela angiografia por ressonância magnética (ARM) na maioria dos centros.

O exame de ressonância magnética pré e pós-operatório do encéfalo é uma modalidade de preparo adequado para a maioria das crianças com craniofaringioma. A verificação pós-operatória é importante na avaliação de doença residual. Não ocorre disseminação neuroaxial. Assim, a investigação completa da medula espinhal é desnecessária no paciente assintomático.

Tratamento Quimioterápico:

O uso da quimioterapia (QT) no tratamento do craniofaringioma ainda está sob investigação. A quimioterapia pode ser considerada para a doença progressiva que é inoperável e para a qual a terapia de radiação já foi utilizada ou é contra-indicada. O uso da quimioterapia citotóxica sistêmica não tem mostrado benefício nesta doença.

Tratamento Cirúrgico:

Apesar de o tratamento cirúrgico ser a primeira opção terapêutica em crianças com craniofaringioma, é sempre necessário estar atento para o impacto da cirurgia sobre a qualidade de vida desses pacientes.

Em relação à via de abordagem tumoral, esta deve ser de acordo com a situação tumoral, presença e grau de invasão de estruturas adjacentes, além de prática da equipe cirúrgica.

O objetivo do tratamento deve ser reduzir o efeito de massa, descomprimindo vias nervosas, além de buscar recuperação da função hipofisária, por meio da remoção do maior volume tumoral possível de maneira segura. Complicações no momento peroperatório podem ocorrer, tais como hemorragias, amaurose decorrente de alterações vasculares no nervo óptico por drenagem rápida do líquor nas derivações ventrículo-peritoniais, lesões no quiasma óptico e lesões na haste hipofisária.

As opções de tratamento incluem a cirurgia radical, a cirurgia conservadora com radioterapia pós-operatória e cirurgia paliativa. Mais recentes opções de conduta, tais como radiocirurgia estereotáxica ou radioterapia são promissoras.

Cirurgia Radical:

Historicamente, o gerenciamento inicial dos craniofaringiomas foi cirúrgico. Infelizmente, a ressecção completa destes tumores é um desafio, mesmo para os neurocirurgiões experientes que operam várias crianças com craniofaringiomas a cada ano.

As cirurgias radicais levam muitas das vezes a prejuízo significativo nas funções visuais, endócrinas e cognitivas.

Frequentemente, estes tumores aderem densamente ao quiasma óptico, haste hipofisária e artéria carótida interna e muitas vezes invadem a região do terceiro ventrículo e, portanto, não surpreendentemente, a cirurgia radical frequentemente causa significativa morbidade, incluindo pan-hipopituitarismo, déficits neurológicos (paralisia de nervos cranianos, hemiparesia , afasia), e os déficits no campo visual ou cegueira.

A taxa de mortalidade pós-operatória varia atualmente de 0-20%, com as taxas mais recentes de série relatando aproximadamente 5-10%.

Talvez o mais desanimador seja a ressecção total não prevenir a reincidência. Após a ressecção radical, recidivas locais são descritas em 0-60% dos pacientes.

Uma série relata que a excisão completa foi alcançada em apenas 63% dos pacientes tratados com cirurgia radical, e na metade dos tumores completamente ressecados ocorreu recorrência subsequente.

Cirurgia Conservadora:

A morbidade e a mortalidade associadas com a cirurgia radical levaram aos neurocirurgiões a tentarem ressecções menores, mas, infelizmente, a cirurgia limitada só resultou em pior controle local (75-90% de progressão local é relatado) e morbidade ainda maior por causa da necessidade de ressecções repetidas devido às recidivas.

Cirurgia conservadora com radioterapia pós-operatória:

Uma vez que a cirurgia limitada não evita recorrências e a cirurgia radical carrega alta taxa de morbidade e mortalidade inaceitáveis, a radioterapia de feixe externo pós-operatória foi adicionada à cirurgia limitada, num esforço de melhorar o controle local. A literatura parece apoiar esta abordagem, com um controle a longo prazo relatado de aproximadamente 80-95% em 5-20 anos e um baixo risco de morbidade.

O risco de lesão do parênquima cerebral ou nocividade secundária causada pela radioterapia é estimado como sendo inferior a 1-2%.

Alguns defendem a radiação pós-operatória, mesmo após ressecções radicais totais, particularmente se calcificações residuais são notadas em estudos de imagem pós-operatórios (isto traz um prognóstico ruim). A dose total do tumor é geralmente de 5000-5500 cGy em 25-30 sessões. Crianças com menos de três anos não podem ser candidatas à radioterapia porque elas podem desenvolver graves efeitos adversos a longo prazo.

Cirurgia Paliativa:

O tratamento conservador com a cirurgia limitada e radioterapia externa requer uma monitorização do estado neurológico durante o tratamento.

Durante ou logo após a radioterapia, os craniofaringiomas podem sofrer degeneração cística, o que pode levar à obstrução da saída do líquido cefalorraquidiano ou à compressão das vias ópticas, com consequências potencialmente devastadoras.

Felizmente, o reconhecimento precoce e tratamento cirúrgico adequado, seguido de radioterapia completa dose convencional estão associados a resultados satisfatórios a longo prazo.

Abordagens endoscópicas transesfenoidais endonasais  para a ressecção destes tumores estão sendo avaliadas e podem resultar em menos complicações endocrinológicas e visuais pós-operatórias. Estas abordagens têm sido tentadas, principalmente em pacientes adultos e a sua utilização na população pediátrica deve ser ainda avaliada.

Radioterapia Convencional:

A radioterapia convencional (RT) é uma opção de tratamento, geralmente empregada após recidivas. Apesar do benefício relacionado à RT, principalmente após ressecção parcial desses tumores, não são baixos os riscos de complicações, sobretudo na faixa etária pediátrica.

A RT conformacional 3D parece ser mais segura do que a RT convencional e poderá, em algumas situações, substituí-la.

Radioterapia Estereotáxica:

Nos últimos anos, essa nova metodologia terapêutica tem sido empregada no lugar da RT convencional. Nessa modalidade, uma fração de alta dose de radiação é administrada a um volume tumoral muito bem definido radiograficamente e com uma localização muito precisa. Com essa técnica é obtida uma maior precisão na aplicação do tratamento acompanhada de maior proteção dos tecidos saudáveis. Quando administrada em uma dose elevada única, é designada a radiocirurgia. Estudos sugerem que a eficácia da radiocirurgia seja inferior à forma fracionada.

Exérese parcial do tumor seguido de RT fracionada pode levar à diminuição da massa tumoral.

Em função da grande possibilidade de sequelas neurológicas e endocrinológicas, é necessário um bom entrosamento entre as equipes que acompanham esses pacientes, sobretudo nos primeiros dias de pós-operatório.