Clínica de Dor

Centro Especializado no Estudo da Dor

Diagnóstico e Tratamento Personalizado para o Alívio da Dor

Clínica de Dor

Dr. Alexandre Cruzeiro

A dor nos indica que algo não vai bem em nosso organismo e, por isso, é nossa amiga. Porém, toda dor pode e deve ser aliviada.

A medicina moderna nos oferece medicações e tratamentos altamente eficazes para o controle da dor, dos mais simples aos mais sofisticados, embora muitos deles sejam ainda desconhecidos.

A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:

DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente.

DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada. Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.

DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

A dor afeta pelo menos 30 % dos indivíduos durante algum momento da sua vida e, em 10 a 40% deles, tem duração superior a um dia. Constitui a causa principal de sofrimento, incapacitação para o trabalho e ocasiona graves consequências psicossociais e econômicas. Muitos dias de trabalho podem ser perdidos por aproximadamente 40% dos indivíduos. Não existem dados estatísticos oficiais sobre a dor no Brasil, mas a sua ocorrência tem aumentado substancialmente nos últimos anos.

A incidência da dor crônica no mundo oscila entre 7 e 40% da população e, como conseqüência da mesma, cerca de 50 a 60% dos que sofrem dela ficam parcial ou totalmente incapacitados, de maneira transitória ou permanente, comprometendo de modo significativo a qualidade de vida.

Hoje, doenças e sintomas que eram tratados apenas por meio de procedimentos cirúrgicos podem ser corrigidos de forma menos invasiva por meio de técnicas modernas.

As intervenções têm o objetivo de corrigir alterações do sistema nervoso central ou periférico, que possam representar gatilhos para casos de dor.

Alguns tipos de dores que podem ser tratadas na Clínica de Dor:

- Cefaleias (dores de cabeça);

- Doenças da Coluna Vertebral;

- Hérnia de Disco (doença do disco intervertebral);

- Doenças da Medula Espinhal (compressão medular);

- Síndrome pós-laminectomia (dor após cirurgia na coluna);

- Neuralgia do Trigêmio;

- Neuralgia do Glossofaríngeo;

- Neuralgia do Hipoglosso;

- Lombalgia;

- Lombociatalgia;

- Cervicalgia;

- Cervicobraquialgia;

- Fibromialgia;

- Dores musculares;

- Artralgias (dor das articulações);

- Dor reumatológica;

- Dor de origem oncológica;

- Plexopatia actínica (lesão do plexo braquial após radioterapia);

- Dor neuropática por lesão traumática de nervos diversos;

- Dor central após Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico;

- Dor no membro amputado;

- Dor no membro fantasma;

- Espasticidade;

- Dor Facial;

- Síndrome da Dor Miofascial;

- Síndrome de Disfunção da Articulação Temporomandibular;

- Síndrome pós-toracotomia;

- Dor por lesão do Plexo Braquial;

- Dor por infecção do Herpes Zoster;

- Dor após infecção do HIV;

- Dor decorrente da esclerose múltipla.

Medicina da Dor - Clínica de Dor

A origem da dor pode ser causada por alterações no sistema nervoso central e periférico, muscular, tendão, articulação, disco, osso, bursa, emocional, etc. Algumas vezes podem ser identificadas várias causas que contribuem para o mesmo problema. Após a consulta com o Especialista em Medicina da Dor (Clínica de Dor) é traçado um plano de tratamento individual para controle ou eliminação da dor.

Cefaleia é a popular dor de cabeça, problema comum em muitas pessoas em todo mundo. Existem mais de 200 tipos de dores de cabeça, porém a mais conhecida é a enxaqueca. Cerca de 15% dos brasileiros tem enxaqueca, uma doença que acomete as pessoas em sua fase mais produtiva entre 30 a 50 anos. A enxaqueca, ou migrânea, é uma doença dos nervos e vasos sanguíneos do cérebro, tornando-se crônica por causa das crises de dor frequentes.

A dor de cabeça é uma das queixas mais freqüentes na prática médica do dia-a-dia e constitui um importante problema de saúde pública no mundo inteiro. Estima-se que mais da metade da população apresenta algum tipo de cefaleia em alguma fase da vida. Esse tipo de queixa constitui uma das causas mais freqüentes de absenteísmo, e seu impacto socioeconômico é muito grande.
Nas últimas décadas houve avanços significativos no estudo das cefaleias, principalm
ente no que tange aos mecanismos fisiopatológicos, fatores etiológicos e à abordagem terapêutica. Há mais de 200 tipos diferentes de cefaleia conhecidos e o capítulo do diagnóstico diferencial dessa queixa é um dos mais ricos da medicina.
As cefaleias podem ser desdobradas em primárias e secundárias, sendo a enxaqueca (ou migrânea) uma das cefaleias primárias mais freqüentes.

A enxaqueca é uma forma de cefaléia crônica primária que pode ser definida como uma reação neurovascular anormal que ocorre num organismo geneticamente vulnerável e que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaléia e manifestações associadas que geralmente dependem de fatores desencadeantes. Essa definição, embora incompleta, tem o mérito de incorporar dois fatores fundamentais da enxaqueca: o endógeno (genético) e o exógeno (ambiental). Quando ocorre a conjugação desses fatores pode exteriorizar-se a crise enxaquecosa. Embora a enxaqueca seja um quadro crítico, em certos pacientes ela pode ser mais abrangente configurando o chamado episódio enxaquecoso que evolui em cinco fases: sintomas premonitórios, aura, fase álgica (cefaléia e manifestações associadas), resolução da fase álgica e quadro pós-crítico ou de recuperação.
O caráter genético da enxaqueca é inquestionável embora em muitos casos seja ainda impreciso. O histórico familiar da enxaqueca muitas vezes constitui um pré-requisito para o diagnóstico. A freqüência do quadro enxaquecoso em algumas famílias sugere uma transmissão do tipo dominante. A freqüência da enxaqueca em gêmeos idênticos é maior do que em gêmeos fraternos. Algumas formas de enxaqueca não têm um padrão genético estabelecido e podem obedecer a mecanismos multifatoriais.
Os fatores exógenos ou ambientais podem atuar como desencadeantes da crise. Eles são diversificados e entre os principais podem ser mencionados: distúrbios emocionais (ansiedade, depressão , irritabilidade…), modificações do ciclo vigília-sono (excesso ou privação de sono), ingestão de determinados alimentos (chocolate, queijos maturados, produtos defumados, uso de glutamato monossódico, como tempero, presença de conservantes químicos em certos alimentos), ingestão de bebidas alcoólicas (principalmente vinho tinto), jejum prolongado, modificações hormonais (menstruação, uso de anticoncepcionais, reposição hormonal), exposição a odores fortes (perfumes, gasolina, creolina…), exposição a estímulos luminosos intensos, exercícios físicos intensos ou prática esportiva, viagens aéreas longas, altitudes elevadas, movimentos de aceleração da cabeça e outros. A importância de alguns desses fatores pode ser superestimada pelo paciente, razão pela qual eles devem ser melhor avaliados.

O tratamento desse tipo de cefaleia deve ser personalizado: isso significa que devemos tratar o enxaquecoso e não a enxaqueca. O manejo terapêutico desse doente requer uma abordagem abrangente, levando em conta seu perfil psicológico, seus hábitos de vida, a presença de fatores desencadeantes, o tipo de crise e a sua freqüência, duração e intensidade. É importante considerar no tratamento as medidas gerais e as medidas farmacológicas. Deve-se explicar ao paciente, em termos acessíveis, o que é a enxaqueca e o que pode ser feita para tratá-la. Evitar fatores desencadeantes, desde que detectados, é muito importante no êxito do tratamento.
O tratamento farmacológico do enxaquecoso deve ser feito sempre por médico especializado no tratamento de cefaléias, entretanto, somente 60% dos pacientes procuram auxílio especializado e muitos apelam para a automedicação ou aceitam a recomendação do balconista da farmácia ou de um vizinho ou de um colega de trabalho, também sofredor do mesmo mal. Os riscos desse comportamento são óbvios: efeitos adversos das drogas, cefaleia crônica diária pelo uso regular de analgésicos e a não realização do tratamento profilático.
O tratamento farmacológico pode ser desdobrado em sintomático (tratamento da crise) e profilático.

Dor Lombar é um sintoma doloroso na região mais baixa da coluna que atinge mais de 80% da população em algum momento de sua vida.

Mais de 80% das dores lombares são causadas por problemas de movimentos e posturas, associadas ao estilo de vida, obesidade, má postura no trabalho e nas atividades de diárias, além de hérnias de disco. Outras causas menos freqüentes incluem tumores e infecções. Independente da causa, a dor lombar pode levar uma importante limitação dos movimento, lesões em outras regiões do corpo e até afastamento do trabalho.

Este tipo de problema caracteriza-se por dor na coluna ao nível da cintura que pode, também, se irradiar para as pernas e chegar até os joelhos. A coluna é composta por ossos (vértebras), discos intervertebrais e por nervos chamados de raízes. Qualquer uma dessas estruturas, quando afetadas, causa dor. A causa pode estar relacionada à degeneração discal, à artrose facetária, à espondilólise e à espondilolistese.

A dor lombar é descrita como uma sensação de peso no local, cansaço tipo muscular, pontadas e as vezes em faixa. Às vezes irradiam para as pernas e pés, podendo ser um caso mais complicado como uma hérnia de disco.

A hérnia de disco ocorre quando o disco intervertebral sofre uma ruptura na sua parte externa chamada anulo fibroso, permitindo que o material que está no seu interior saia, comprimindo uma das raízes do nervo ciático. O nervo ciático é formado por vários cordões chamados de raízes. Ele é responsável pela movimentação das pernas e dos pés. Quando uma destas raízes está comprimida, aparece a dor e o chamado "amortecimento", que dirigem-se para as pernas e pés. O termo "ciática" refere-se à dor que se origina pelo comprometimento das raízes do nervo ciático.

O paciente com hérnia de disco lombar apresenta dor que inicia na parte inferior da coluna descendo pela coxa, pela perna e chegando até o pé. Pode haver "amortecimentos" e fraqueza para movimentar os membros inferiores. Normalmente esses sintomas são observados somente de um lado.

O diagnóstico da hérnia de disco é feito através do exame físico e também de exames como a ressonância magnética.

A Fibromialgia é uma doença que provoca dores intensas em todo o corpo, frequentemente, associada a uma série de sintomas e problemas, prejudicando fortemente a qualidade de vida e o desempenho profissional.

A fibromialgia ainda é um desafio para os profissionais e pesquisadores. Mesmo com diversos estudos em andamento em todo mundo, a fibromialgia ainda é um mistério. Uma das teorias mais recentes explica que, de alguma forma, ocorre um desequilíbrio no sistema nervoso o qual perde a capacidade de controlar a dor e liberar substâncias analgésicas suficientes.

A dor muscular difusa é uma das características principais da doença, podendo ser encontrados pontos dolorosos em todo o corpo. Outros sintomas como cansaço, dificuldades no sono, problemas gastrointestinais e depressão. É comum também, mesmo sentindo dor em todo o corpo, ter algumas regiões mais doloridas como a cabeça, pescoço e lombar. Vale lembrar que não existem exames de imagem e complementares que comprovem a doença. Esse é um dos grandes fatores que dificulta o diagnóstico, fazendo com que muitos profissionais não acreditem nos sintomas dos pacientes.

A Dor Neuropática é definida como dor causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico). As principais causas desta síndrome são: diabetes melito, neuralgia pós-herpética, neuralgia trigeminal, dor regional complexa, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, lesão medular, entre outros. Nos últimos anos, a Dor Neuropática vem recebendo especial atenção por dois motivos principais: 1) refratariedade terapêutica de várias síndromes dolorosas com componentes neuropáticos predominantes e 2) desenvolvimento de ferramentas diagnósticas para o reconhecimento deste tipo de dor.

Identificar a dor neuropática na prática clínica é uma tarefa difícil. A sensação dolorosa não pode ser mensurada objetivamente, não existindo ainda um consenso universal para o diagnóstico da dor neuropática.

Os pacientes com dor neuropática apresentam queixas múltiplas e complexas. Tais queixas se dividem em dores espontâneas (aquelas que aparecem sem nenhum estímulo detectável) e dores evocadas (respostas anormais ao estímulo). As dores espontâneas, por sua vez, podem ser contínuas ou paroxísticas. A dor contínua é frequentemente descrita nos tecidos cutâneos superficiais ou profundos e, menos comumente, nos tecidos viscerais. A dor cutânea é descrita como “em queimação”, “em agulhada”, “ardência”; enquanto a dor profunda é descrita como “surda”, ou em “cãibra”. Achados anormais no exame físico neurológico sensitivo em um paciente com dor sugerem o diagnóstico de dor neuropática. Outro aspecto importante é a avaliação do tônus muscular e dos reflexos miotáticos profundos e superficiais que vão auxiliar no diagnóstico topográfico da dor (dor neuropática periférica vs. central). Fenômenos negativos resultam na perda do tato leve, da vibração e da sensação termoalgésica. Os fenômenos positivos da dor neuropática podem apresentar-se de forma espontânea ou evocada, em várias combinações. A seguir descreveremos os possíveis sinais positivos mais frequentemente encontrados nos pacientes com dor neuropática.

Alodínia: é uma manifestação comum, definida como dor devida a um estímulo incapaz de provocar dor em situações normais. Três tipos de alodínia são descritos, baseados no estímulo gerador: alodínia mecânica (ou tátil ), térmica (calor e frio) e por movimento.

Hiperalgesia: sensação dolorosa de intensidade anormal após um estímulo nocivo e representa uma resposta exagerada a uma determinada modalidade de estímulo (p. ex. hiperalgesia térmica). Alodínia e hiperalgesia frequentemente coexistem e na prática pode ser de difícil diferenciação. Ambos sinais positivos são considerados como cardinais para dor neuropática.

Hiperpatia: é caracterizada por reação dolorosa aumentada a estímulos repetitivos sublimiares ou pós-sensações dolorosas prolongadas.

Hiperatividade autonômica: Fluxo sanguíneo, temperatura cutânea e sudorese podem estar todos aumentados ou diminuídos, variando conforme o paciente. Alterações tróficas são sinais tardios de disfunção autonômica.

Dor periférica

Neuropatia diabética: O quadro típico é a dor em queimação na porção distal das extremidades inferiores que piora à noite. A prevalência de dor neuropática na polineuropatia diabética simétrica distal é de aproximadamente 1-10%, dependendo do grau de envolvimento das fibras pequenas. Raramente ocorre dor na ausência de sinais e sintomas típicos de disfunção das fibras grossas, uma vez que as fibras pequenas são acometidas mais precocemente na neuropatia diabética.

Neuralgia do trigêmeo: dor repentina severa, usualmente unilateral, “em facada” na distribuição de um ou mais ramos do V nervo craniano. Oitenta por cento dos casos são idiopáticos, e 66% destes apresentam evidência de compressão vascular do nervo trigêmeo na raiz. Outras causas incluem placas de desmielinização decorrentes da esclerose múltipla, angioma, infartos de tronco encefálico e tumores, tais como o neurinoma do acústico.

Neuralgia pós-herpética: a infecção pelo herpes zoster é frequentemente dolorosa. A dor pode persistir na área afetada por mais de 12 semanas após a cicatrização das lesões cutâneas típicas, especialmente naqueles pacientes com mais de 50 anos. A dor pode ser grave e incapacitante, podendo reaparecer meses ou anos mais tarde. Ambos os mecanismos, periférico e central, estão envolvidos neste processo. Perda sensitiva mínima caracteristicamente produz sensibilização anormal de nociceptores cutâneos amielínicos.

Câncer: Dor neuropática pode ocorrer no câncer devido à invasão tumoral direta, mas também devido à fibrose ou mielopatia pós radioterapia, quimioterapia ou cirurgia (especialmente após mastectomia ou toracotomia). Neuropatias paraneoplásicas ocorrem como efeitos à distância do carcinoma e podem preceder em meses ou mesmo anos da detecção da neoplasia primária.

Dor central

Pode surgir após lesão do trato espinotálamo-cortical, independente da sua etiologia (isquêmica, inflamatória, infecciosa etc). A perda de inibição descendente da dor é um mecanismo fisiopatológico menos compreendido e que pode contribuir para a dor neuropática de características centrais em alguns pacientes. Acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e outras mielopatias são as causas mais comuns de dor neuropática central. Este tipo de dor é erroneamente considerada uma raridade, uma vez que ocorre aproximadamente em 8% dos pacientes com AVC, 28% dos pacientes com esclerose múltipla, 75% daqueles com siringomielia e 60-70% naqueles com lesão medular. Alodinia tátil e ao frio são achados frequentes nestes pacientes.

Aproximadamente 70% dos pacientes com dor pós-AVC refere sintomas em todo o hemicorpo, ipsilateral aos déficits motores óbvios, menos comumente afetando a hemiface. Nenhuma característica qualitativa é patognomônica de dor central. Entretanto, a dor é quase sempre de caráter disestésico (“parestesias dolorosas”), lancinante, lacerante e opressivo. Em geral, a intensidade da dor central é menor que periférica ou que a nociceptiva. No entanto, seu caráter constante e sua cronicidade acaba repercutindo de forma importante sobre o impacto na qualidade de vida dos pacientes com dor central. Outro fator agravante deste tipo de dor são as comorbidades psiquiátricas comumente vistas nestes pacientes, tais como a depressão, que amplifica a percepção subjetiva da dor. A dor central pode iniciar imediatamente após a lesão ou disfunção estrutural ou levar 2-3 anos para manifestar-se, razão pela qual é muitas vezes subdiagnosticada.

Dentre os vários tipos de dor, a DOR NEUROPÁTICA se destaca pela intensidade e dificuldade de tratamento. Ela está relacionada a um distúrbio crônico em algum ponto do sistema nervoso. Além de medicamentos, pacientes com diagnóstico de dor neuropática freqüentemente necessitam de outras medidas específicas não medicamentosas, como acompanhamento psicológico, fisioterapia, acupuntura, entre outros, para que consigam conviver com a dor e recuperar suas funções.

A capacidade de sentir dor tem um papel protetor para os seres vivos, pois alerta-os para que tentem bloquear a causa da dor, fazendo com que as lesões sejam mínimas. Entretanto,  se a lesão ou sua causa for inevitável, uma série de alterações da excitabilidade dos nervos e do cérebro causam um estado profundo de dor e hipersensibilidade no local acometido e suas adjacências. A dor forte pode ser ou não vantajosa: enquanto não tão intensa, praticamente impede qualquer contato físico, facilitando a reparação da área lesada; por outro lado, quando as lesões nervosas são mais intensas, podem se desenvolver quadros dolorosos persistentes que não oferecem nenhuma vantagem, causando sofrimento e estresse aos portadores.

O médico é o único capaz de diagnosticar a origem exata da dor, mesmo se isto não for tão fácil no princípio e necessitar de uma profunda investigação. Na verdade, a dor neuropática pode ser provocada por quaisquer lesões nos nervos que percorrem o corpo (face, membros, tórax), por lesões na medula espinal ou até por lesões no cérebro. Por isso mesmo, apresenta sinais e sintomas distintos e que podem variar de intensidade com o tempo. Alguns exemplos mais conhecidos de dor neuropática ocorrem:

- Nos nervos da face, principalmente no nervo trigêmeo.

- Por traumas diretos na região por onde passam nervos.

- Por compressões de nervos da coluna causadas por hérnias de disco.

- Pelo vírus Herpes zoster.

- Em pacientes diabéticos.

- Em pacientes com abuso do álcool.

- Em pacientes com AIDS.

- Em casos de deficiência de vitaminas do complexo B.

- Em indivíduos com esclerose múltipla.

- Em indivíduos com Doença de Parkinson.

- Em indivíduos que sofreram um acidente vascular cerebral.

Existem diversos mecanismos que causam esse tipo de dor. Assim, ao mesmo tempo em que um mecanismo pode ser responsável por diferentes sintomas, o mesmo sintoma, em pacientes diferentes, pode ser causado por mecanismos diferentes.

A dor neuropática pode aparecer em diversas doenças, embora nem todos os pacientes sejam afetados e nem exista como prever quais deles irão desenvolvê-la. Uma das causas mais comuns de dor neuropática é a neuropatia diabética, uma das principais complicações que aparece com o tempo de evolução do diabetes, causada basicamente pela destruição progressiva das fibras nervosas. Sua prevalência ainda é incerta, variando de 13% a 47% em pacientes ambulatoriais e de 19% a 50%, em pacientes hospitalizados.

Em pacientes com diabetes tipo 1, a terapia com insulina está relacionada a uma diminuição na progressão da neuropatia diabética. Da mesma forma, o tratamento adequado de pacientes com diabetes tipo 2 também está relacionado à diminuição na incidência desse tipo de neuropatia.

A dor neuropática costume responder pobremente aos analgésicos comuns, sendo os fármacos antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes os principais representantes no tratamento deste tipo de dor, seja de origem periférica ou central. Outras modalidades de tratamento, tais como a estimulação sensitiva (TENS, estimulação medular, cerebral profunda) e neurocirúrgicos (simpatectomia, cordotomia, neurólise radicular etc) costumam ser oferecidos em alguns centros para pacientes refratários, mas não existe evidência científica suficientemente robusta para uma recomendação sistemática.

Mais recentemente, tem sido proposto o uso de estimulação magnética transcraniana no tratamento de alguns tipos de dor neuropática, visando a modulação dos sintomas dolorosos através da reorganização cortical induzida por esta técnica. No entanto, não existem até o momento conclusões definitivas sobre o papel da estimulação magnética na dor neuropática que permitam seu uso disseminado na prática clínica diária.

  

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Dr. Alexandre Cruzeiro